Better / Dr. Atul Gawande
兩個多月前在the Economist的book review裏頭看到Dr. Atul Gawande的新作---Better，這Dr. Gawande可是鼎鼎大名的Complications（一位外科醫師的修煉）的作者，印度裔的他，是一位一般外科醫師，主治內分泌腫瘤的手術，他和另一位我相當景仰的醫師，Dr. Groopman，有相當多雷同之處，同樣是HMS的老師，同樣是the New Yorker的作家，也同樣地，是一位很認真、謙遜、承認醫者非完美卻力求之的好醫師，更難得的，Dr. Gawande正值壯年（42歲），而且去年曾榮獲俗稱「the Genius Grant」的MacArthur Fellowship。
這本Better誠如Economist書評所言--" is wider in scope and rich in fascinating detail."，這本書看完隨著作者繞了世界一圈，很難得這是出自一位相當忙碌的外科醫師之手。
書名叫「Better」，一開始就做了讓步，Medicine is actually an imperfect science，所以才有空間可以「better」，這也是作者一直以來的中心信念。
怎麼樣來better呢？作者分三個部份來講，第一部份是透過不斷的努力和勤勉：「Diligence」。一開始提到院內感控小組如何地來promote洗手的好習慣從而減低院內感染的發生率、WHO如何對抗死灰復燃的小兒麻痺疫情、美軍在阿富汗以及伊拉克戰爭中如何有效地減少受傷戰士的死亡率，不管是感控小組的努力（在每個病房都跟各病房人員開會，讓自己人提出最適合的local plan，而不是由醫院或評鑑單位立規範或根本沒人看的海報文宣）、WHO人員的努力（在印度南方窮困的鄉下，克服種種不方便，為的是全力封堵這樣一個令人遺憾的疾病蔓延）、美國軍醫體制的努力（透過前線迅速處置，並快速將傷患向後方轉診的機制奏效，在醫療技術沒有提昇多少的情況下，將戰爭傷患死亡率降低四倍），都說明了diligence是進步的關鍵。
第二部份特別有趣，「Doing Right」，裡頭五個章節討論到的都是很新鮮的話題，作者提到在作身體檢查的時候，尤其是女性乳房、私處內診時，要怎麼作才能讓病人更安心、醫師在病人出現不可預期的結果時，到底「欠病人什麼？」，作者訪問到一位同時具備醫師身份的律師，深入探討醫療糾紛、「醫師該有多少收入才合理？」、再來更妙了，作者將話題帶到在死牢裡協助死刑執行的醫師在倫理上、法律上到底有什麼樣的問題、最後講到醫師在跟疾病奮鬥時，常常不是為了病人，而是為了自己，為了自己的尊嚴，文中一段印象很深刻，Dr. Gawande問及醫院一位資深護士她心目中認為最好的醫師應該是怎樣，她想了一會跟他說：「好的醫師並不永遠能正確地診斷，他們有時也會診斷錯誤，做的太少或太多，但至少他們發覺有異樣時，會停下來重新思考，甚至請教同事的意見，他們會放下自尊。」
最後，作者講到獨創「Ingenuity」，作者提供了三個例子來闡述獨創性是如何地來讓我們的health care "better"。第一個例子是鼎鼎大名的Apgar score發明人Dr. Virginia Apgar，在1950年代以前，只要狀況比較不好的嬰兒（出生畸形、呼吸不正常、體型很小、或膚色呈藍色缺氧）通常被丟在一邊等死，但由於Apgar score提供了很簡單的五個指標，用分數0-10分來很描述一個嬰兒的狀況，讓醫師對於很多本來以為沒救的嬰兒有了信心，積極治療的結果，挽救了無數的小生命。
第二個例子是美國很多的纖維性囊腫（cystic fibrosis，CF），作者親自前往全美最佳的CF照護中心之一，位於Minnesota的Fairview University兒童醫院，去探討為甚麼這裡會被CF基金會評選為全美最佳的照護中心，作者發現這裡的director本身就是一個兼備diligence以及ingenuity的醫師，他發明了一種可以穿上身上自動按摩肺部的衣服，有類似拍痰chest care的功能，讓CF病人能夠藉由這個幫助而自行把痰咳出來。（CF病人最後往往因為黏液累積在肺部導致肺功能減低最後在中年前死亡）。
第三個例子作者回到自己父親的故鄉，印度一個窮困的城市，先提到當地醫療體系的荒謬問題，錢沒有花在刀口上，沒有乾淨手套、沒有便宜的衛材，卻有昂貴的核磁共振，作者訪問當地的外科醫師，發現這些醫師在沒有行政體系的幫忙（只有扯後腿）的情形下，卻有著驚人的成績表現，這些表現讓作者這個在全美頂尖醫學院畢業、頂尖醫學中心訓練出來的外科醫師都汗顏，她發現這些「他的老鄉」幾乎什麼刀都會開--作者回憶到有個當地醫師問他膀胱結石在美國都怎麼開，他只能苦笑著回答：「我都直接找泌尿科醫師。」，不僅如此，癌症化療藥物也會給（在美國這大概只有腫瘤科醫師會），麻醉自己來，在一個醫療資源極度匱乏的地方，這裡的醫師利用有限的資源，就地取材，發揮ingenuity，做出了世界頂尖醫師都佩服的成就。
這5個tips分別是：
- Ask an unscripted question. 看病的時候一個即興的問題可以迅速拉近醫病之間的距離，「你哪邊人阿？」、「你那個工作最近好不好作阿？」這些看不起眼的問題，卻能讓你跟別的醫師大大不同，在病人眼中，你更像個人，而不是一個穿著白袍的開藥機器。
- Don't complain. 醫師聚在一起最喜歡抱怨東抱怨西，這樣的負面情緒不僅對提昇表現沒有幫助，很可能還有妨害。遠離一切負面話題，不如說說最近碰到好玩的事情，或新鮮的經歷。
- Count something. 數個東西，什麼都好，但要是感興趣的東西，可能會有意想不到的發現和推論。作者當住院醫師時，曾經數過手術完紗布或器械遺留在病人體內的發生率，並發現在兩種情形下發生機率最高，急診手術、以及手術中有意外發現的情況，作者推論這是因為兵荒馬亂下，或者突然需要其他大量器械下都有可能增加最後回收上的錯誤導致。很intuitive的結論，但沒有人作這樣的counting，也沒有辦法證實。
- Write something. 寫點東西，什麼都好，像這樣的blog，透過writing，可以反芻情緒，更冷靜得來思考問題，也可以透過writing給一群audience看，就算是很少的數目（像目前我的blog...)，也算是與外面更大的世界作連結。
- Change. 在這樣的時代裡，要保持open-minded，隨時接受新事物，並能具備改變的能力，並不是沒有原則不斷改變，而是在自己認知到不夠好、不適當的時候，能有意願去尋找改變的方法與契機。
