Then Vioxx, Now Avandia?
Dr. Nissen是美國心臟醫學會的主席，據說他早在去年12月份就用投信的方式給the Lancet（刺絡針，另一個著名醫學期刊），警告Avandia具有心血管危險。（可惜網上沒有access to全文，改天去圖書館看。）直到更「喊水會結凍」的NEJM也刊登出來，這樣的發現才引起醫界乃至於整個社會的關注。Avandia的製造商GlaxoSmithKline股價短短一天立刻下跌8%。
Dr. Nissen在2001年JAMA（美國內科醫學會雜誌，排名僅次NEJM）的一篇文章，嚴重警告Vioxx顯著地增加heart attacks的危險，再加上VIGOR study（Vioxx比Naproxen）及其後來在NEJM上引起的風波（指稱VIGOR study有計謀地隱瞞Vioxx group三位心臟病發的病人，以掩飾Vioxx的危險），最後，壓死駱駝的最後一根稻草---Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVe) trial（Vioxx想另闢戰場，使用較高劑量以證明自己具有大腸瘜肉症預防的療效，沒想到幾乎double了受試者心臟病發的機率）終於導致2004年Merck自動將這個顧人怨的商品下架。
GlaxoSmithKline（全球第二大藥廠，次於Pfizer）當然也不是省油的燈，立即在網路上回應這篇study用的方法不周密，因此證據不完整。仔細看一下，NEJM這篇文章用的方式的確不是level of evidence最高的prospective randomized trial，而是用回溯性的meta-analysis方式做出的結論。但當年引發Vioxx下架的VIGOR，其primary endpoint也不是看心血管（而是看風濕關節炎患者腸胃道症狀），當時也是用回溯性的方式來比較兩邊心血管發生的機率。因此，這次的結果未來會引發什麼樣的效應仍然值得期待。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
第二型糖尿病用藥種類繁多，但Avandia屬於高價藥，一般不會當第一線使用，它作用的機轉是增加胰島素的敏感性，以利於為週邊細胞使用，達到降低血糖的功用。我們一般對付糖尿病會先用比較便宜（但paradoxically，可能比較有效）的metformin或是SFU類的藥物當第一線，這類藥健保給付大概一顆2塊。Avandia大概一顆要幾十塊，通常留給第一線藥物控制不好的人在使用胰島素注射之前的一個權宜藥物，但是它控制血糖的功效卻往往沒有便宜第一線藥物來的好。
姑且相信所有的醫師都是為了病人利益才開這樣高價藥物的處方，但是既然已經有人raise出來對這個藥物的質疑，在擁有許多其他alternatives而非不得不的選擇時，（除了其他種類藥物，同類藥物還有Actos，他們的藥商一定很高興這樣的消息，就如同當年Pfizer的Celebrex）最好還是保守一點，特別是對於心血管疾病的高危險群，這樣的藥物還是盡量保留比較好。
