我不是教你詐5-醫療真實面by劉墉

中時電子報首頁用大篇幅報導劉墉這本新書，好奇點進去看看，也聽了線上的訪談，有不少感觸。

USMLE的step2包含一個clinical skill assessment，去評估13個標準病人(就是找臨時演員來演病人)，有時我都會想，醫師面對病人時，如果能像考試那麼簡單就好了，問問history，作作physical，排排lab、image，然後啪啦，診斷就出來！解說病情後，接著根據guidelines去治療、追蹤。

但現實生活中，醫師面對病人的時候，腦中根本不可能想得那麼簡單：

• 「這個病guideline上說多加這顆藥對存活有幫助，不過健保不給付，該不該告訴他呢? 他穿成這樣，會不會付不出錢呢？我這樣要他出錢，他會怎麼看我呢......」

• 「這個病人昨天值班主治醫師王醫師巡房的時候加了個order，今天他專任主治醫師李醫師要來巡房了，他曾經說過這種病不應該開這樣的order，我該DC (discontinue)嗎？他們兩個好像不合，我要現在DC嗎？糟糕，今天晚上又是王醫師值班......」、

• 「這床病人可以出院了，但她要求再多住幾天，怎麼辦？還有很多人要排隊等住院，而且健保也不會過，甚麼？她的女兒在立法院當國會助理......」

在保險、醫療同仁、病患及家屬之間，要做出大家都滿意的處理，有時候是很困難的，在這之間，如果還要面對醫學biological science面相中的uncertainties，我漸漸能夠體會到，為什麼我爸爸很多病人都會說他在自己診所看病感覺很輕鬆，包括我也這麼認為，覺得他駕輕就熟、游刃有餘，但我爸卻常常說他每天在診間看病卻是片刻馬虎不得，「一個個病人就像一道道考題一樣！」我愈了解醫學，愈覺得他說的話有道理！

劉墉在中時訪談的時候提到，日前大陸一位產婦因難產，醫院要求其丈夫簽立手術同意書，其丈夫拒絕，導致產婦因沒有立即進行剖腹產而大量失血喪命。事發之後當然那位不肯簽字的丈夫受到輿論批評，但這位丈夫提到，許多醫院要求動手術，之後住院、點滴輸液、傷口照顧等等，甚至還要再次手術等等，幾乎是無底洞，他根本沒那麼多錢，又擔心黑心醫院趁機敲詐，躊躇之際，寶貴的搶救機會就這樣錯過了。是誰的錯呢？丈夫合理的懷疑，醫院合理的建議，卻不合理地讓一個寶貴的生命失去，錯在醫病之間互信的基礎不見了！

幾乎每個人在一輩子某些時候總會需要看醫師，這其中當然包括許多生死關頭，在醫病資訊極度不對等的前提之下，有心人從中牟取不當利益是很有可能發生的。房屋仲介、二手車商，乃至於水電工的情況也類似，但沒人規定買房子一定得透過仲介，修馬桶一定要請水電工，而要取得處方藥或要動手術非得找醫師不行，在生死關頭之下(動大手術、癌症等)，貧病交加、家庭失和是常有的事，醫師在這種情況下常被視為救星，不過在這情緒瀕臨崩潰之際，多數病人及家屬對醫師常常是「快到臨界點的信任邊緣」，儘管是卑躬屈膝、和顏悅色，但只要稍有閃失出了醫療糾紛就六親不認，灑冥紙、抬棺抗議。

套句莊小孬的脈絡說，醫師常常不瞭解(或沒時間沒機會瞭解)病人與家屬的脈絡，病人也不會瞭解醫師背後那關於升等、保險給付、人情壓力、同事派系鬥爭的脈絡，又沒時間沒機會好好溝通，因此，造就了許多醫療糾紛的脈絡......

劉墉的文筆是很辛辣的，裡頭很多真實面就我的角度來看，所言不假，但我擔心這樣的言論會加深醫病之間的嫌隙，在雙方都不檢討的前提之下，可能只會適得其反(我幾乎可以預料網路上醫學生會給予甚麼樣的評價)。

劉墉反覆強調自己認識許多醫生，還有不少美國的醫生，從而得知許多內幕，劉墉在社會上也算剖具影響力，在address醫療黑暗的那一面的同時，如果能夠深度剖析這些醫療黑暗面為何存在，是否有可以從制度面著手的空間，讓醫病互信的基礎能夠一點一點補回來，如此的話，這本書會更有價值！